Spett.le Provincia di Brindisi
	Settore Sicurezza Sociale
Servizio Trasporto Disabili
Via De Leo, n°3
72100 BRINDISI

OGGETTO: trasporto scolastico per studenti disabili gravi: rilevazione del fabbisogno anno scolastico 2014/2015. 

Il/la sottoscritto/a
Nome		
Cognome		
Data e luogo di nascita		
Luogo di residenza		

Nella sua qualità di __________________ dello/a studente/ssa di cui si indicano le seguenti generalità anagrafiche:
Nome
		
Cognome		
Data e luogo di nascita		
Luogo di residenza		
Domicilio		
Istituto di scuola media superiore da frequentare nell’anno scolastico 2014/2015		
Sede dell’istituto		
Classe da frequentare 		

	CHIEDE

che l’Amministrazione Provinciale in indirizzo valuti la presente domanda volta a consentire l’accesso al servizio di trasporto scolastico per disabili a favore del/la predetto/a studente/ssa.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. N°445/2000, sotto la sua personale responsabilità e consapevole delle conseguenze in caso di dichiarazioni mendaci,

	DICHIARA

1)	che i dati anagrafici sopra riportati sono corrispondenti al vero;
2)	che lo/a studente/ssa presenta una grave minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata, progressiva o temporanea e che, a causa di tale situazione, è nella condizione di impossibilità assoluta ad utilizzare i normali mezzi di trasporto pubblico;
3)	che nessun componente del nucleo familiare o altro convivente con lo/a studente/ssa disabile può favorire e consentire o l’uso dei mezzi pubblici o il trasporto privato dal domicilio alla sede scolastica e viceversa;
4)	che il nucleo familiare  cui lo/a studente/ssa disabile appartiene e convivente con lo stesso è come di seguito composto:

nome
cognome	Parentela/affinità con il/la disabile	data di nascita		

				

5)	che il titolo di studio del padre è il seguente:  ………………………………………………...
ed attualmente svolge la seguente professione: ……………………………………………….
che il titolo di studio della madre è il seguente: ………………………………………………
ed attualmente svolge la seguente professione: ……………………………………………….

	INFINE, DICHIARA

1)	Che, nel caso di accoglimento dell’istanza, il servizio di trasporto necessita dal luogo di domicilio o residenza 
di via____________________________________________________
Alla scuola di via___________________________________________

dal lunedì al venerdì					dal lunedì al sabato

andata ore_____________ e/o ritorno ore__________________________
2)	che per ogni comunicazione inerente la presente istanza il/la sottoscritto/a è reperibile come segue:
telefono fisso ____________________________
telefono mobile___________________________
posta elettronica__________________________
domicilio________________________________

luogo e data_____________________________

	firma leggibile del/la dichiarante
___________________________

ALLEGA:
a)	Certificazione e diagnosi funzionale e/o scheda dell’autonomia rilasciata ai sensi dell’art. 3 della l. n. 104/09 dalle competenti commissioni ASL attestante che lo/a studente/ssa non è autosufficiente ed è affetto da patologia che comporta l’impossibilità oggettiva ed assoluta di usufruire dei servizi pubblici di trasporto.
b)	Autocertificazione attestante l’impossibilità soggettiva e/o oggettiva dei genitori o di altri familiari conviventi ad effettuare il trasporto;
c)	Scheda I.S.E.E.
d)	Dichiarazione per la tutela della privacy, redatta e firmata come da schema tipo in uso presso i servizi sociali della Provincia di Brindisi
e)	Fotocopia di valido documento d’identità del/la dichiarante.