PROVINCIA DI BRINDISI
Sig. Dirigente
Servizio Sicurezza Sociale
Via De Leo, 3
BRINDISI

DOMANDA DI ASSISTENZA SPECIALISTICA PERSONALIZZATA SCOLASTICA E/O DOMICILIARE PER VIDEOLESI E AUDIOLESI – A.S. 2014-2015.

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________ nato/a il _____________ a ______________, C.F.__________________, e residente in __________________ alla via/piazza_______________________________ n. ____ tel. ______________________________, 
e-mail______________________________________________in qualità di ___________________
           (padre/madre, esercente la potestà, tutore legale)

CHIEDE

il servizio di assistenza specialistica personalizzata scolastica e/o domiciliare per videolesi e audiolesi, a favore di:

(cognome e nome) ________________________, nato/a il ___________ a__________________, C.F. ____________________, e residente in __________________ alla via/piazza_______________ n. _____

Si allega la seguente documentazione:
-	dichiarazione sostitutiva, ai sensi di legge, che attesti:
1.	 la situazione di famiglia del diversamente abile, 
2.	l’iscrizione scolastica e la scuola frequentata dal diversamente abile,
3.	l’attività lavorativa di entrambi i suoi genitori, 
4.	il visus di entrambi gli occhi e/o la minorazione uditiva dello studente, con espressa indicazione della ultima data e delle generalità del medico specialista dell’azienda sanitaria che ha rilasciato il relativo certificato,
5.	di essere in possesso di apposita certificazione rilasciata in data valida dalla competente commissione ASL ,attestante la disabilità uditiva o visiva dello studente;
-	fotocopia di valido documento d’identità del dichiarante;
-	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
-	dichiarazione privacy debitamente sottoscritta.

______________, lì ___________

Firma

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