DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

    				        Al Sig. Sindaco
del Comune di FASANO

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________
nat___ a _______________________________________________ il _________________________
residente nel Comune di _____________________________________________________________
in via __________________________________________________________________ n. ________
telefono n. _________________________________________________________ essendo affetto da:
 gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l’ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
 da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ______________________________ presso l'abitazione sita in via _______________________________________________ n. ________
del Comune di ____________________________________________________________________.
	Allo scopo allego:
 un certificato medico A.S.L. attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell’art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).
	certificato medico A.S.L. attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali(2).
		Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

	Fasano ______________________                           	__________________________________
					(firma)

(1)	Il certificato non deve essere in data anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.